El síndrome del lóbulo medio se considera una entidad clínico-radiológica de curso crónico, caracterizado por obstrucción del bronquio del lóbulo medio. En 1937, Brock lo describió por primera vez como un fenómeno obstructivo por nodos linfáticos peribronquiales que comprimen el bronquio del lóbulo medio en pacientes con tuberculosis. En 1948 Graham, Burford y Mayer describieron 12 pacientes con neumonitis no tuberculosa y atelectasia de lóbulo medio, que más tarde denominaron "Síndrome del lóbulo medio".
Este síndrome está caracterizado por atelectasia, neumonitis y/o diversos grados de bronquiectasias recurrentes o crónicas del lóbulo medio a causa de procesos obstructivos bronquiales de origen intra y extraluminales o por inflamación primaria; puede ser sintomático o asintomático. La propensión al colapso del lóbulo medio (LM) se explica por sus características anatómicas como son: a) Su origen es estrecho en comparación con el de otros lóbulos, b) Está rodeado de nodos linfáticos cuyo aumento de tamaño puede producir compresión extrínseca, c) El LM está separado de las cisuras de los lóbulos superior e inferior con una deficiente ventilación colateral desde las zonas vecinas, d) Es un bronquio largo, con cierto grado de angulación antes de su bifurcación y e) Es de calibre menor que el de bronquios de otros lóbulos pulmonares. Los procesos patológicos que afectan los nodos peribronquiales, ocasionan cambios intrínsecos de la pared bronquial y bronquiectasias que pueden afectar sus ramificaciones periféricas. Existen diversos procesos benignos y malignos implicados de los primeros predominan los de origen infeccioso y de éstos, la tuberculosis; con relativa frecuencia, el asma bronquial produce obstrucción intraluminal por hipersecresión de moco.
El síndrome de lóbulo medio ocurre en todas las edades pero es más común en niños y en mayores de 50 años. Los hombres son más afectados (0.2% vs. 0.1%). Se han documentado atelectasias en el lóbulo medio en ausencia de obstrucción. Las referencias consultadas señalan enfermedades inflamatorias benignas como la etiología más común (47%), los tumores malignos en 22%, bronquiectasias 15%, tuberculosis 9%, tumores benignos 2%, aspiración 2%.
Los síntomas suelen ser inespecíficos, lo que retrasa el diagnóstico, incluso puede ser asintomático en 25% de los casos. La presentación clínica más frecuente es tos crónica y producción de esputo mucopurulento o hemoptoico que están en relación con el grado de inflamación y/o infección, otros síntomas son fiebre, anorexia y puede presentarse hemoptisis.
Parte del diagnóstico se basa en los hallazgos de la radiografía de tórax, donde se observa signo de la silueta, la radiografía lateral muestra una opacidad con tendencia mayor o menor a ser homogénea si predomina ya sea la atelectasia o neumonitis y heterogénea si predominan las bronquiectasias, es generalmente triangular, que va del margen cardiaco posterior a la pared torácica anterior. Se recomienda realizar una tomografía de alta resolución de tórax para el diagnóstico de bronquiectasias, este estudio tiene 25% de falsos negativos y 1% de falsos positivos.
La broncoscopia está indicada para diagnóstico y de ser posible, tratamiento. Las muestras obtenidas por lavado, cepillado y biopsias, se envían a estudio de bacteriología e histopatológico. Algunos casos, como en los tumores y cuerpos extraños, el procedimiento puede ser terapéutico. La asociación de infección demostrada por cultivo está estrechamente en relación a la duración y gravedad de los síntomas situación que sugiere que el proceso infeccioso tiene un papel patogénico en la perpetuación de las alteraciones.
El diagnóstico de tuberculosis se sospecha por síntomas como tos persistente e inexplicable con expectoración por 15 días o más, astenia, pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna, anorexia y hemoptisis que no responde a antimicrobianos. Es indispensable demostrar la presencia de BAAR por tinción de Ziehl-Neelsen (ZN) pero los cultivos de Lowenstein-Jensen y MGIT960 son los indicados para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento depende de la etiología desde medicamentos antituberculosos, antimicrobianos y broncodilatadores, la higiene bronquial como fisioterapia postural e hidratación adecuada es útil. En todos los casos se recomienda la broncoscopia sobre todo si la atelectasia o neumonitis no se resuelven localizada a lóbulo medio que no ceden a tratamiento conservador o sangrado con erosión demostrable de la luz, la exploración broncoscópica es muy útil antes de considerar el tratamiento quirúrgico.
A nuestra paciente, durante el ingresó se le mantuvo el tratamiento antibiótico -con cambio a ciprofloxacino 500mg cada 12 horas durante 15 días más) y se le solicitaron otras exploraciones complementarias:
-Ags en orina legionella y neumococo negativos,
-Cultivo de esputo con ausencia BAAR -cultivo de micobacterias pendiente-
-Broncoscopia con aspecto macroscópico normal ( BAS: Gram: escasos leucocitos. Flora mixta -Cultivo pendiente- , Cepillado bronquial :Gram: no se observan microorganismo - culltivo bacteriológico, icobacterias y hongos pendientes-.
- TC torácico informado como atelectasia parcial del LMD con infiltrado alveolar en el segmento lateral que presenta broncograma aéreo y aisladas imágenes de ocupación endobronquial periférica sin lesión obstructiva proximal y con bronquiectasias subyacentes.
Evolucionó satisfactoriamente con el tratamiento antibiótico y fue dada de alta y citada en consultas externas de neumología para control evolutivo.
Miércoles, 4 de Abril de 2013
fuente: Rev Med Hosp Gen Mex.2011; 74 :152-6 - vol.74 núm 03
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