30 septiembre 2013

Síndrome confusional agudo

En el servicio de urgencias hospitalarias, una detallada anamnesis y una adecuada exploración física, con la solicitud de las exploraciones complementarias en caso necesario, suelen ser suficientes para orientar un cuadro clínico para su posterior manejo. En la mayoría de ocasiones no llegaremos a un diagnóstico definitivo, pero con ello podremos descartar aquellos casos que suponen una verdadera emergencia médica u otros que precisan o no un ingreso hospitalario para la realización de otras exploraciones y tratamiento definitivo durante su estancia en el hospital.

Antes de catalogar el cuadro de la paciente como un trastorno psiquiátrico del ánimo y derivar a Atención Primaria, o de realizar una interconsulta urgente a Neurología (no existen datos que sugieran patología cerebrovascular aguda por lo que no procedería activar el código ictus), deberíamos profundizar en la sintomatología que presenta Josefa. Por tanto, las opciones a y c serían incorrectas, y tendríamos dudas en las opciones b y d. Hay que tener en cuenta que una persona de más de 50 años de edad sin antecedentes psiquiátricos y sin consumo de tóxicos es poco probable que presente una causa psiquiátrica de la alteración del comportamiento y sea más probable una causa orgánica.

El grito' (1893), Edvard Munch

Un síndrome orgánico cerebral caracterizado por la aparición concurrente de trastornos de la conciencia y atención, funciones cognitivas, percepción, pensamiento, memoria, comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo vigilia-sueño y, además, de inicio agudo o subagudo y fluctuante, se conoce como síndrome confusional agudo o delirio. La demencia, cuadro con el que debemos realizar el diagnóstico diferencial,  suele cursar de forma crónica, instauración progresiva y la desorientación suele aparecer más en etapas tardías juntos con la alteraciones sensoroperceptivas.

Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40% de los pacientes ancianos ingresados presentan un SCA en algún momento de su estancia hospitalaria. La incidencia y prevalencia de este trastorno varían según la edad, el paciente y el lugar de hospitalización. La incidencia aproximada del delírium está en torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre el 10-40%.

Josefa presentaba un cuadro de alteración del comportamiento de poco tiempo de evolución, fluctuante en el tiempo de episodios de desorientación - y que los únicos datos de la exploración física del momento revelaban una desorientación temporal, inquietud e inatención (dificultad para mantener la concentración)., motivo por el cual nos hizo pensar que presentaba un SINDROME CONFUSIONAL AGUDO, una verdadera emergencia médica. La complejidad de este caso en cuanto al diagnóstico diferencial es alta debido a que la paciente vivía sola y mediante la anamnesis no podíamos averiguar más datos. Cabe recordar que en la entrevista clínica de un paciente con un delirio o demencia siempre debe haber un familiar nos comunique de que consta la alteración del comportamiento.

Por lo tanto, nuestra opción más correcta sería la b. Nuestro objetivo una vez orientado el cuadro clínico sería el de averiguar la causa del proceso. El hemograma, la coagulación, la bioquímica, el sedimento de orina  y los tóxicos en orina, la radiografía de tórax y el ECG  resultaron normales. Realizamos una interconsulta con radiología para la realización de una TC urgente.


Criterios diagnósticos DSM-IV (Síndrome confusional agudo)

-Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención adecuadamente
-Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o en desarrollo: deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje y pensamiento desorganizado y alteraciones perceptivas.
-La alteración se presenta en un corto período de tiempo -en horas o días- y tiende a fluctuar durante el día.
- Demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes complementarios de una etiología orgánica. 



Prácticamente cualquier enfermedad puede causar un síndrome confusional agudo. Las causas pueden ser múltiples: 
- Deshidratación, desnutrición, infecciones (suelen ser las causas más frecuentes; infección urinaria: diagnóstico diferencial obligado en el anciano), hipotermia/hipertermia, estado postoperatorio (sobre todo tras cirugía cardiaca y de cadera), dolor, cambio de domicilio en ancianos.
-Nefrourológicas: insuficiencia renal, retención urinaria.
-Endocrinológicas: hipo/hiperglucemia, hipo/hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal aguda.
- Metabólicas: hipoxia, hipercapnia, alteraciones del equilibrio ácido/base, trastornos iónicos, déficits vitamínicos, encefalopatía urémica.
-Hematológicas: anemia, policitemia, coagulación intravascular.
- Cardiológicas: insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Encefalopatía hepática, alteraciones pancreáticas, impactación fecal.
- Neurológicas: ictus, neoplasias, infecciones, enfermedades desmielinizantes, traumatismos
craneoencefálicos, epilepsia.
- Inducido por intoxicación, abstinencia o efectos secundarios de tóxicos o de fármacos (segunda causa después de las infecciones): abstinencia alcohólica, drogas de abuso, intoxicación por monóxido de carbono, supresión brusca de ansiolíticos e hipnóticos, fármacos (anticolinérgicos,anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, neurolépticos, litio, analgésicosopiáceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrítmicos, anticoagulantes,antidiabéticos, antieméticos, antineoplásicos, AINE, etc.

En este caso, el resultado de la TC  fue clave para el diagnóstico. En el estudio sin contraste endovenoso se observaba una lesión hipodensa centrada fundamentalmente en sustancia blanca parieto-occipito-temporal derecha rodeando el asta posterior derecha que parecía cruzar línea media a través del esplenio del cuerpo calloso hacia el hemisferio contralateral y una  hipodensidad rodeando el atrio y asta posterior izquierda, en ambos tálamos y en hemimesencéfalo izquierdo. En ese momento no se pudo administrar contraste iv por el estado de la paciente pero la primera posibilidad diagnóstica era una neoplasia primaria de origen glial, linfoma, etc. Durante el ingreso en neurología se realizó una RMN sugerente de unj proceso neoformativo primario (linfoma como primera posibilidad). Se realizó el traslado a neurocirugía para valoración y tratamiento.

TC craneal sin contraste
RMN cerebral

El tratamiento del síndrome confusional agudo debe ser rápido y sistemático. Supone una emergencia médica de mortalidad variable (10-60%),  por lo que en caso de de presentarse en Atención Primaria deberá ser derivado al servicio de urgencias hospitalario para ingreso. Se debe tratar la causa siempre que sea posible, además de la sintomatología del cuadro en sí. Además en aquellas situaciones favorecedoras de la aparición del cuadro podremos aplicar las oportunas medidas preventivas. 
El tratamiento constará de unas medidas generales, el tratamiento de la causa y los fármacos: 

1) Medidas generales:

-Control de constantes y mantenimiento: asegurar vía aérea, oxígeno, vía venosa, corrección de la temperatura, valorar sonda nasogástrica y vesical, suspender fármacos o tóxicos sospechosos de ser causantes o posibles agravantes.

-Contención física si está agitado, habitación bien iluminada, permitir la permanencia de un familiar o acompañante al lado del paciente, explicar al enfermo todas las maniobras que se le van a practicar.

-No utilizar tranquilizantes hasta que no conozcamos el resultado de las exploraciones complementarias.

2) Tratamiento etiológico

3) Tratamiento farmacológico:

a) Dosis inicial de TIAMINA (Benerva®) 100 mg IM si no tenemos acceso a los antecedentes personales del paciente o ante la mínima sospecha de alcoholismo y/o desnutrición.

b) Agitación psicomotriz con predominio de trastornos psicóticos:
-RISPERIDONA: 0,5, 1, 2, 3 mg. Iniciar con 0,25-0,5 mg/12h
- HALOPERIDOL: amp. 5 mg, comp. 10 mg y gotas (10 gotas=1 mg). Administrar 2,5-5 mg IM/30’ hasta que ceda (máx. 30-50 mg/día). VO si agitación leve. Pautar la mitad de dosis en ancianos. 

Efecto secundario más frecuente: distonía aguda. Si aparece administrar BIPERIDENO (Akineton®) a dosis de 2-5 mg VO o IM.

c) Agitación psicomotriz no delirante:
- Si leve y colabora: DIAZEPAM (Valium®) 5-20 mg/6h vo o bien perfusión iv lenta de 10-20mg/8h. 
- En ancianos y hepatópatas: LORAZEPAM (Orfidal®)1-2 mg/6h

d) Síndrome de abstinencia alcohólica:
-CLORMETIAZOL (Distraneurine®): cápsulas de 192 mg. 12 comp. distribuidos en 4 tomas. La retirada se realiza de forma progresiva en 7-10 días.

25 septiembre 2013

Que me devuelvan los muebles


Hoy nos toca guardia en el hospital. 

En el Box 7 espera para ser atendida Josefa, una mujer de 76 años de edad que dice que es la primera vez que le ve un médico. Actualmente está jubilada y cobra la pensión de viudedad. Trabajó de "artista" en Barcelona y hace poco se ha traslado del centro de Palma al Portixol (periferia). Tiene un hijo separado con el que no tiene apenas relación y dos nietas que viven en Barcelona. Esta semana la ha visitado una de ellas. No tiene antecedentes psiquiátricos de interés ni enfermedades médicas conocidas. Lo máximo que se ha tomado en su vida ha sido una aspirina una vez que tuvo dolor de cabeza. 

Viene acompañada de la nieta, preocupada porque la ha visto algo cambiada desde la última vez que la visitó hace tres meses. Incluso en dos ocasiones ha tenido que ir a buscarla al supermercado porque no sabía volver a casa, encontrándola desorientada. Josefa nos cuenta que hace aproximadamente un mes, al mudarse de casa y firmar un contrato con un "transportista" para guardar los muebles, todo ha sido un infierno. Ha denunciado a "todas esas personas" por querer robarle los muebles y hacerle la vida imposible. Lo lleva muy mal, con ansiedad, motivo por el que nos consulta de urgencias. No explica nada más (no refiere consumir tóxicos, no ha tenido  fiebre y no existe sintomatología infecciosa). Las constantes son normales y la exploración cardiopulmonar y abdominal es normal. Se encuentra vigil y lúcida, algo inquieta pero sin agitación de momento. Mantiene un buen contacto ocular pero se encuentra desorientada en espacio y tiempo. No existen alteraciones del habla pero sí dificultad en mantener la atención y seguir al entrevistador (nos pregunta en varias ocasiones qué le hemos preguntado). No nos parece que existan alteraciones sensoroperceptivas ni focalidad neurológica a la exploración neurológica básica. 

1.- ¿Qué orientación diagnóstica propones en urgencias?
 a. trastorno ansioso-depresivo
 b. síndrome confusional agudo
 c. enfermedad cerebrovascular aguda
 d. demencia

2. ¿Qué manejo realizarías de la paciente en urgencias?
 a. no solicitaría exploraciones complementarias, iniciaría tratamiento con ansiolíticos y recomendaría un cita con su médico de Atención Primaria para valorar inicio de tratamiento antidepresivo.
 b. solicitaría las exploraciones complementarias para descartar la etiología del síndrome confusional agudo de la paciente. Una analítica con hemograma y bioquímica, etanol en sangre, determinación de tóxicos en orina, un sedimento de orina, y en caso de normalidad de los resultados, solicitaría una TC craneal.
c. es un código ictus; avisaría a neurología y al servicio de radiología para la realización de una TC craneal urgente.
d. solicitaría una analítica sanguínea básica, un sedimento de orina, un ECG y una Rx de tórax e ingresaría en el servicio de Neurología para estudio de una posible demencia. 


23 septiembre 2013

Hipotiroidismo subclínico

El tiroides es una pequeña glándula que mide alrededor de 5 cm de diámetro situada en el cuello bajo la piel y por debajo de la nuez de Adán. Las lóbulos de la glándula están conectadas en su parte central (istmo), de modo que se parece a la letra H o a un nudo de corbata. Sólo en el caso de que se agrande puede palparse.



 
La glándula tiroides secreta las hormonas tiroideas, que controlan la velocidad de las funciones químicas del cuerpo (velocidad metabólica). Las hormonas del tiroides tienen dos efectos sobre el metabolismo: estimular casi todos los tejidos del cuerpo a producir proteínas y aumentar la cantidad de oxígeno que las células utilizan

Para producir hormonas tiroideas, la glándula tiroides necesita yodo, un elemento que contienen los alimentos y el agua. Esta glándula concentra el yodo y lo procesa en su interior. 

El organismo se sirve de un mecanismo complejo para ajustar la concentración de hormonas tiroideas presente en cada momento. En primer lugar, el hipotálamo, ubicado en el cerebro debajo de la hipófisis, secreta la hormona liberadora de tirotropina, la cual hace que la hipófisis produzca la hormona estimulante del tiroides o tirotropina. Tal y como su nombre sugiere, ésta estimula la glándula tiroides para producir hormonas tiroideas. Cuando la cantidad de hormonas tiroideas circulantes en la sangre alcanza una cierta concentración, la hipófisis reduce la producción de hormona estimulante del tiroides. Cuando esta concentración disminuye, aumenta la producción de hormona estimulante (mecanismo de control mediante retroalimentación negativa).



Las hormonas del tiroides se encuentran en dos formas. La tiroxina (T4) que es la forma producida en la glándula tiroides, tiene sólo un efecto ligero en la aceleración de la velocidad de los procesos metabólicos del cuerpo. La tiroxina se convierte en el hígado y otros órganos en una forma metabólicamente activa, la triyodotironina (T3). Esta conversión produce aproximadamente el 80 por ciento de la forma activa de la hormona; el 20 por ciento restante lo produce y secreta la misma glándula tiroides. Muchos factores controlan la conversión de T4 a T3 en el hígado y en los otros órganos, incluyendo las necesidades del organismo en cada momento.


Para determinar la eficiencia del funcionamiento de la glándula tiroides, se utilizan varias pruebas de laboratorio. Una de las más comunes es la prueba para medir la concentración de la hormona estimulante del tiroides en la sangre. En vista de que ésta estimula la producción de hormona tiroidea, sus concentraciones en sangre son elevadas cuando la glándula tiroides es poco activa (y por eso necesita mayor estímulo) y bajas cuando es hiperactiva (y por eso necesita menor estímulo). 

La medición de la concentración de la hormona estimulante del tiroides y de la de T4 libre que circulan en la sangre es, por lo general, todo lo que se necesita. Sin embargo, también puede ser necesario determinar la concentración de una proteína llamada globulina unida a la tiroxina, dado que sus valores anormales pueden conducir a la mala interpretación de la concentración total de las hormonas tiroideas.


El hipotiroidismo es una afección en la que la glándula tiroides tiene un funcionamiento anómalo y produce muy poca cantidad de hormona tiroidea. La tiroiditis de Hashimoto, es la causa más frecuente de hipotiroidismo, seguida del tratamiento del hipertiroidismo. Desde que los fabricantes de sal comenzaron a agregar yodo a la sal de mesa y desde que se utilizan desinfectantes con yodo para esterilizar las ubres de las vacas, el bocio hipotiroideo ha desaparecido en muchos paises. El tratamiento se realiza con la sustitución de la hormona tiroidea deficiente, mediante una de las diversas preparaciones orales existentes. La forma preferida es la hormona tiroidea sintética, T4, y suele tomarse de por vida.  



                                                                                                       HIPOTIROIDISMO
Voz ronca, dicción lenta, párpados caídos, cara hinchada, aumento de peso, tendencia al estreñimiento, intolerancia al frío, cabello áspero y seco, piel gruesa y escamosa, bradicardia

Cuando en individuos generalmente asintomáticos existen de cifras elevadas de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas hablamos de hipotiroidismo subclínico. Suele ser un hallazgo analítico casual. En la analítica suelen observarse niveles de TSH entre 4-10mUL/L con T4 normal.

Afecta entre 1 y 10 % de la población. Prevalece más entre las mujeres, los pacientes de edad avanzada y los pacientes con ingesta deficitaria de yodo. Los pacientes con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antitiroideos positivos, tendrán progresión a hipotiroidismo clínico entre el 5-20% al año y un 63% a los 10 años.La progresión parece proporcional a los niveles de TSH (>10 mU/L), edad avanzada y la presencia de anticuerpos (que elevan el riesgo anual un 4,3 %).Las mujeres con TSH alta y anticuerpos elevados tienen el riesgo más alto de progresión.

No se recomienda la determinación de TSH como método de screening en la población general, salvo en recién nacidos para excluir hipotiroidismo congénito. La mayoría de las organizaciones (incluidos el American College of Physicians y la American Association of Clinical Endocrinologists ) recomiendan mantener un alto índice de sospecha en poblaciones de alto riesgo
(edad avanzada y mujeres peri/postmenopáusicas ) y determinar TSH en esos casos. 

En la indicación de tratamiento existe bastante controversia. Su abordaje deberá realizarse de forma individualizada según las características propias de cada paciente, y no, necesariamente, bajo esquemas fijos de determinados patrones terapéuticos. Existe gran unanimidad en tratar aquel hipotiroidismo subclínico que presente síntomas compatibles con hipotiroidismo o que presente un valor analítico de TSH > 10. También suele aconsejarse en aquellos casos de anticuerpos antitiroideos positivos. Algunos estudios ha observado una disminución de la progresión a hipotiroidismo clínico, en particular en pacientes ancianos, con niveles de TSH superiores a 10 mU/L y con anticuerpos antitiroideos circulantes. 

También se aceptaría un ensayo terapéutico en pacientes con niveles de TSH inferiores a 10 mU/L que presentan bocio, dislipemia, depresión refractaria, afecciones obstétricas y/o ginecológicas ó síntomas que presumiblemente se expliquen por este transtorno. El uso de Levotiroxina en pacientes aquejados de trastornos cardíacos muestra beneficios, ya que se acompaña de una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la función diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio. Por otra parte, otros estudios han puesto de manifiesto el posible riesgo de hipertiroidismo yatrogénico en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatia isquémica por lo que la indicación de tratamiento deberá ser valorada detenidamente.

El tratamiento se realiza con Levotiroxina en dosis única vía oral, iniciando con 1,6 mcg/Kg/dia y variando los requerimientos en función de la edad ( en el anciano, se requiere un 50% de la dosis habitual del adulto). Por regla general, una dosis de 50-75 mcg/día suele ser suficiente para normalizar los niveles de TSH, no recomendándose dosis supresivas. Entre las 4-8 semanas de tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y una vez alcanzados los niveles deseados, bastará con un control anual.

Antes de decidir un tratamiento sustitutivo, si se considera la posibilidad de tratar al paciente, debería realizarse una nueva determinación de TSH. En caso de no optar por el tratamiento, debe realizarse una segunda determinación entre los 3 y 6 meses. 

fuentes consultadas: Harrison, uptodate



18 septiembre 2013

¿Le ponemos tiroxina?

A Lourdes, la paciente del otro día, le habíamos solicitado una analítica (incluyendo la determinación de hormonas tiroideas). Los parámetros del hemograma, la bioquímica (glucosa, urato, perfil lipídico) y el sedimento de orina estaban dentro de la normalidad. Destacaba una TSH de 6,2 mU/L con T4 y T3 normales.


¿Qué te parece el resultado de las hormonas tiroideas? ¿la tratamos directamente o le pedimos más pruebas?¿te parece adecuado en pacientes asintomáticos incluir la determinación de hormonas tiroideas en los análisis?.


16 septiembre 2013

Promoción de la salud y prevención de enfermedades en Atención Primaria

Un motivo de actual discusión en las revistas médicas más prestigiosas del mundo es la necesidad de hacer  o no pruebas a los pacientes sanos. Este artículo, accesible de manera gratuita en http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7191.pdf%2Bhtml , es un ejemplo: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Nov 20;345:e7191. doi: 10.1136/bmj.e7191) .

-. Es habitual en las consultas de Atención Primaria que uno de los motivos más frecuentes de consulta sea: "Dr/a, vengo a hacerme un chequeo". Entendiendo que se trata de un/una paciente asintomática, sin antecedentes de interés que consulta para realizarse una revisión médica, o bien por decisión propia o bien por recomendación de un familiar o amig@. Muchos de ell@s solicitan unos análisis generales (para mirarse el colesterol, el azúcar o, en caso de varones, la próstata).

Como nosotros somos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, y no trabajamos en mutuas laborales ni tampoco para la Casa Real, no entendemos eso de hacer "chequeos" -que por cierto es un anglicismo; "to check" significa examinar o inspeccionar-.

Nosotros, como profesionales de Atención Primaria, entendemos de fomentar la  salud, los estilos de vida saludables y  de la prevención de las enfermedades en la población.  De hecho, la Atención Primaria de Salud, desde la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, trata de alcanzar el mayor grado de salud de la población. Eso sí, el lema "Salud para todos en el año 2000" no lo hemos conseguido (esperamos que el motivo no haya sido por falta de interés médico, y discutir el político no es un objetivo del blog).

La salud no solamente es la ausencia de enfermedad (much@s pacientes creen que por el hecho de que no les encontremos nada en sus análisis se encuentran san@s). Además del bienestar físico, comprende el bienestar psíquico y social.

La prevención se  define como cualquier intervención que reduce la posibilidad de que una enfermedad o trastorno afecte a un individuo o que interrumpa o enlentezca su proceso -las últimas revisiones sistemáticas ponen en duda la reducción de la morbi-mortalidad de estas medidas en sujetos sanos-.

En las consultas de atención primaria se realizan múltiple intervenciones en prevención y promoción de la salud. Recomendamos a los pacientes hábitos de vida saludables (p.e. dejar de fumar, realizar ejercicio, perder peso), detectamos factores de riesgo modificables (p.e. tensión arterial y colesterol elevados), administramos vacunas, solicitamos pruebas de cribado para la detección precoz de algunas enfermedades (p.e. cáncer de cérvix, cáncer de mama), identificamosa la población con mayor riesgo de padecer una enfermedad y se les ofrece un mayor seguimiento y vigilancia (p.e. poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal).


Para realizar consejos de prevención existen diferentes escalas de calidad de evidencia científica. Esta tiene en cuenta varios aspectos: la magnitud del problema considerado como potencialmente prevenible, las características de la intervención y la efectividad de la práctica en reducir morbi-mortalidad.

En el caso que nos ocupa, el de Lourdes, podríamos intervenir a modo preventivo con algunas recomendaciones -en este caso hemos tenido en cuenta las últimas recomendaciones del grupo de actividades preventivas de la SEMFYC-:

1. Empezaríamos con unas recomendaciones sobre el estilo de vida, alimentación y el incremento de la actividad física en  prevención de la obesidad, sobrepeso, hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia. En este caso dado que no consume tóxicos (tabaco y alcohol) no sería preciso dar consejo. Las pruebas de cribado recomendadas para el sobrepeso y la obesidad son el IMC y la medición del perímetro abdominal. Se considera obesidad si el IMC es ≥ 30 y sobrepeso entre 25 y 29. Obesidad abdominal se considera cuando el perímetro abdominal es > 102 cm en varones y 88 cm en mujeres (grado de recomendación A).

2. Una medición de la tensión arterial cada 2 años como cribado de la hipertensión arterial. En estos momentos se trata de una paciente normotensa. Hay que recordar que las recomendaciones actuales indican tomar la presión arterial, al menos, una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años, sin límite superior de edad (grado de recomendación A).

3. Una analítica con perfíl lipídico (colesterol total, LDLc, HDLc) como cribado de la hipercolesterolemia. Hay que recordar que se recomienda el cribado poblacional de la dislipemia al menos una vez en los varones antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años de edad; después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años de edad, y en las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente (grado de recomendación A). En la analítica general, se podría incluir una determinación de glucosa en ayunas (grado de recomendación B). No obstante el cribado poblacional de la diabetes mellitus no se recomienda. Tan solo en aquellas personas con riesgo alto de padecer diabetes: antecedentes familiares de primer grado, obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional, trastornos de la regulación de la glucosa, como glucemia basal alterada o tolerancia alterada de la glucosa, o miembros de etnias de alta prevalencia (grado de recomendación A).

4. Una mamografía y una citología de screening (prevención secundaria del cáncer de mama y de cérvix). Puede pasar en ocasiones que los pacientes que nos consultan no estén incluidos en los protocolos correspondientes de cada Comunidad Autónoma. En su caso no existen antecedentes familiares de cáncer de mama. La mamografía en su caso debería indicarse a partir de los 50 años hasta los 69 años cada 2 años -Illes Balears- (evidencia moderada, recomendación a favor débil). La citología de Papanicolau, que debería haberse iniciado desde los 25 años, según los protocolos, hasta los 65 años cada 3 años -excepto en histerectomizadas y mujeres sin RS-, en este caso la indicaríamos a partir de este momento y si el resultado es normal, repetirla al año siguiente y posteriormente cada 3 años hasta cumplir los 65 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Hay que tener en cuenta, que la edad de inicio de las relaciones sexuales, cada vez se adelanta más, y en casos de población de riesgo alto podría realizarse la citología antes de los 25 años -entendemos que si existen contactos sexuales de riesgo a los 14 años no cabría esperar a realizarse una citología a los 25 años, pero es solamente nuestra opinión-. Nosotros como profesionales de salud debemos proporcionar consejo adecuado sobre protección en los contactos sexuales (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

 5. Todavía no tiene la menopausia, pero, dada la edad,  podemos darle algunos consejos iniciales en relación al climaterio y la menopausia para cuando se presenten (evitar el sedentarismo, tomar el sol al menos 10 minutos al día con protección con una zona de exposición de al menos la cara y las manos, una dieta rica en calcio (entre 1.200-1.500 mg/día) y vitamina D (> 800 U/día) y realizar ejercicio (recomendación débil). Los suplementos de calcio y vitamina D no estarían indicados. No procedería, en estos momentos y posiblemente tampoco en un futuro en esta paciente en concreto, plantearse el cribado de osteoporosis mediante DMO (tema de actual controversia que no comentaremos en esta entrada).

6. En cuanto a la prevención secundaria del cáncer colorrectal en población sana sin riesgo existe bastante controversia. No existe un protocolo específico de determinación de sangre oculta en heces, colonoscopia o rectosigmoidoscopia en pacientes sin riesgo. Según el programa de actividades preventivas de la PAPPS 2012, la sangre oculta en heces, preferiblemente con el test inmunológico, debería recomendarse como prueba de cribado del CCR a las personas de 50 a 74 años, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor). La sigmoidoscopia cada 5 años puede recomendarse como método de cribado allí donde esté disponible (evidencia moderada, recomendación débil a favor). La colonoscopia cada 10 años podría recomendarse como prueba de cribado a las personas de 50 a 74 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor). En un sistema sanitario como el actual, parece ser que algunas de estas medidas no sean viables por lo que creemos que se debe ser bastante cauto a la hora de indicar algunas de estas pruebas. Y sobre todo, tener en cuenta, en la determinación de la sangre oculta en heces, la sensibilidad y especificidad de la prueba. En caso de riesgo medio y alto de cáncer colorrectal se actuará según las normas de los servicios especializados.

No existe un cribado sistemático para el cáncer de endometrio, ovario, pulmón ni piel.

fuentes consultadas: papps.org, BMJ

04 septiembre 2013

¿Le hacemos un "chequeo"?

Hemos regresado de vacaciones y tenemos la lista de hoy llena. Entra en la consulta la primera paciente del día. 

Lourdes es una mujer de 50 años de edad nos dice que  nunca había consultado porque se encuentra bien y que "eso de ir al médico no le gusta mucho" pero que está algo preocupada ya que su vecina le ha dicho que a partir de esas edades hay "hacerse un chequeo".

Trabaja en un hotel, de camarera de pisos. No tiene antecedentes personales de interés. En sus antecedentes familiares no hay neoplasias. Su madre de 80 años padece hipertensión arterial y su padre falleció a los 85 años de un infarto agudo de miocardio. Sus dos hijos de 18 y 16 años están sanos. No fuma ni consume alcohol. No tiene alteraciones menstruales. Se encuentra asintomática (la anamnesis detallada por aparatos no revela ningún dato de importancia). En consulta presenta una tensión arterial de 125/65mmhg , un peso de 62 kg y una talla de 1.65 m (IMC 22.67). La exploración física es normal. 

En principio, Lourdes está sana, ¿no?. Entonces, ¿le decimos que no se preocupe y que venga a vernos cuando tenga un problema de salud?, o bien, ¿hacemos alguna intervención?. ¿Le hacemos un "chequeo"?.