Unas lesiones en el cuero cabelludo

Alfonso tiene 22 años de edad y no tiene antecedentes médicos de interés. Pide cita para  enseñarnos estas lesiones que le han aparecido recientemente en el cuero cabelludo. No tiene en otras localizaciones, tampoco en las cejas ni detrás de las orejas. Tampoco tiene alteración en las uñas. No ha cambiado de champú ni se tiñe el pelo. Le molestan algo pero consulta más por un motivo estético. 

Nos encontramos unas lesiones eritematoso-escamosas que sugieren una dermatosis aguda del cuero cabelludo que pueden deberse a varias entidades (dermatitis seborreica del cuero cabelludo, una psoriasis del cuero cabelludo)  - el diagnóstico no es el motivo principal de esta entrada y además podéis consultar el siguiente post de Rosa Taberner en Dermapixel sobre psoriasis del cuero cabelludo) y le tenemos que poner tratamiento- debes elegir la opción que consideres más correcta-.

Lesiones eritematosas descamativas en zona fronto-temporal
del cuero cabelludo sugestivas de una dermatosis aguda.

Manejo del hipertiroidismo en Atención Primaria

La sintomatología que presentaba María durante meses y los resultados de las hormonas tiroideas eran sugestivos de una situación de hiperfunción de la glándula tiroidea. Pero la paciente se encontraba con buen estado general y había sido derivada de modo urgente al hospital. Pero, ¿era necesario?. ¿Podían haber iniciado tratamiento en Atención Primaria según la sospecha clínica inicial y derivar posteriormente a Endocrinologia?. ¿Hay que  esperar a iniciar el tratamiento farmacológico?. Eso intentaremos responder. 

Primero de todo debemos conocer que el hipertiroidismo traduce una hiperactividad de la glándula tirodea y que no es lo mismo que la tirotoxicosis (cuando tan solo son las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L) y/o triodotironina libre (T3L) que están elevadas). De todos modos la causa principal de tirotoxicosis es el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow, el bocio multinodular y el adenoma tóxico. También el tratamiento farmacológico con amiodarona, uso de suplementos de yodo, administración previa de contrastes yodados. La tirotoxicosis que normalmente no se asocia a una situación de hiperfunción de la glándula tiroidea se debe a trastornos como la tiroiditis subaguda (cuadro gripal previo con dolor en la región cervical anterior , fiebre y elevación de la VSG), productos de adelgazamiento de parafarmacia que contengan tiroxina o durante el periodo postparto.

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves Basedow. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que asocia hipertiroidismo, bocio, oftalmopatía y dermopatía. Constituye entre el 50 y el 80% de los casos de hipertiroidismo. Es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción 5-10:1, y como se señaló anteriormente puede afectar hasta al 2% de las mujeres y al 0,16% de los hombres en la edad adulta. Suele aparecer entre los 20 y los 50 años de edad. Existe una susceptibilidad genética, aunque también se han visto implicados determinados factores ambientales.

En más del 50% de los casos, las manifestaciones clínicas que nos explicaba María como eran la debilidad, el nerviosismo, las palpitaciones, la taquicardia y el temblor están presentes. Debéis tener en cuenta que no debe solicitarse la concentración sérica de hormonas tiroideas a modo rutinario, tan solo en aquellas situaciones en las que sospechemos una posible alteración de la función tiroidea como en el caso de sintomatología sugestiva o bien en situaciones de riesgo. La inspección y palpación de la región cervical anterior (siempre situándonos detrás del paciente y haciendo tragar saliva al paciente) es de especial importancia -en nuestra paciente parece que presentaba una palpación compatible con un bocio difuso no doloroso sin palpar nódulos-). Puede poner en evidencia una glándula aumentada de tamaño, dolorosa o no, con o sin nódulos en su superficie, etc. La auscultación podrían detectar un thrill en el caso de la enfermedad de Graves. Otros signos que nos ayudarán al diagnóstico serán la presencia de una oftalmopatía infiltrativa, taquiarritmias, etc.  

Para el diagnóstico del hipertiroidismo es imprescindible la interpretación de los valores de hormonas tiroideas. Si la hormona tirotropa (TSH) está disminuida (normal 0,7-5 UI/ml), se solicitará T4 libre, si ésta está aumentada, se tratará de un hipertiroidismo; si la T4 libre es normal habrá que solicitar T3 libre, en cuyo caso si la T3 libre está aumentada el diagnóstico será un hipertiroidismo dependiente de T3 (patrón inicial de la tirotoxicosis) y si la T3 libre es normal se tratará de un caso de hipertiroidismo subclínico. A partir de estos momentos debemos identificar la causa que lo provoca para instaurar el tratamiento en cada situación. Por ejemplo el caso de una tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía y/o anti-TSI positivos es sugestivo de una enfermedad de Graves, la tirotoxicosis con bocio multinodular y captación de yodo radioactivo es sugestivo de BMN tóxico, etc.

Es decir nos podremos ayudar de otras exploraciones complementarias para llegar al diagnóstico etiológicos: los anticuerpos y las pruebas de imagen. 

Los anticuerpos anti-TPO son característicos de la enfermedad autoimnune (persistentes en Hashimoto y Graves, y transitorios en tiroditis postparto y subagudas). Los anticuerpos anti-TSI o anti-TSH son específicos de la enfermedad de Graves (los valores elevados tienen un valor predictivo positivo para indicar una recurrencia después del tratamiento).

La ecografía nos da información sobre la morfología de la glándula y orienta la causa. Por ejemplo, en el caso de un bocio difuso la causa más probable es la enfermedad de Graves; en cambio en caso de la presencia de un nódulo o múltiples nódulos se tratará de un adenoma tóxicos o un bocio multinodular respectivamente. No estaría indicada su realización en caso de una exploración cervical normal. La gammagrafía tiroidea tiene un papel menos útil en estos casos (podéis ver las diferencias en la gráfica previa).

El tratamiento del hipertiroidismo incluye bloqueadores beta, antitiroideos de síntesis, yodo radiactivo y cirugía. Todo dependerá de la causa que lo provoque. En atención primaria puede iniciarse tratamiento farmacológico y en caso de no responder o pensar que puede beneficiarse de cirugía o yodo radioactivo puede ser derivado a Endocrinología. Se acepta que pacientes con clínica florida de hipertiroidismo deben iniciar tratamiento farmacológico hasta alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas y luego decidir el tratamiento definitivo bien manteniendo el tratamiento antitiroideo o bien con yodo o cirugía. Otros autores proponen que antes de iniciar tratamiento antitiroideo es preciso realizar una gammagrafía como en el caso de la enfermedad de Graves para no emmascarar los resultados de la prueba. No obstante, consideramos que no es preciso realizar una gammagrafía en todos los casos de hipertiroidismo por lo que esta opción tendría bastantes condicionantes individuales.

Debemos pensar que en el caso que exista una tirotoxicosis sin hiperfunción tiroidea el tratamiento farmacológico no sería útil y debe tratarse siempre la causa (por ejemplo en las tiroiditis controlar el dolor y la inflamación con AINES o glucocorticoides). También debemos recordar que pocos pacientes que presentan hipertiroidismo subclínico presentan síntomas o evolucionarán a un hipertiroidismo clínico. No hay estudios que demuestren el beneficio clínico de restaurar la normalidad de la TSH pero algunos autores recimiendan tratar a pacientes de edades avanzadas con TSH <0,1 mU/litro o aquellos con riesgo de complicaciones cardiacas -FA y óseas -osteoporosis-.

Los beta-bloqueantes mejoran los síntomas adrenérgicos (palpitaciones, ansiedad, temblor), es útil en las crisis tirotóxicas . El propanolol inhibe mejor la conversión periférica de T4 a T3 y suele utilizarse a dosis de 20-40 mg cada 8 horas. Hay que tener precaución en pacientes con hiperreactividad bronquial. También puede usarse atenolol a dosis de 25-50 mg /día. Deja de tener efecto a las dos semanas.

Los antitiroideos són fármacos que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas, además de reducir los anticuerpos estimulantes del tiroides. Se utilizan en pacientes con enfermedad de Graves a la espera de un tratamiento definitivo con yodo o cirugía.

En España se encuentra disponible el metimazol (MTZ) y el carbimazol (CMZ), que es un profármaco del anterior. Suele utilizarse metimazol (tirodril comprimidos 5mg) a dosis inicial de 10 a 20 mg cada 8-12 horas y se mantiene a dosis de 16-60mg al día -puede ser en dosis única diaria- durante los primeros 12-18 meses hasta controlar la tirotoxicosis y decidir la posterior pauta de tratamiento (existe también la pauta bloqueo-sustitución que no comentaremos por no ser tan usada). El tirodril no puede utilizarse en el embarazo. En estos casos se utiliza propiltiouracil de dispensación hospitalaria por lo que el paciente deberá ser remitido antes a Endocrinología en caso de contraindicación con metimazol. El principal riesgo durante los primeros meses de tratamiento es la aparición de agranulocitosis (0,5 % de los casos) y no es útil la determinación de un hemograma para su control dado que puede aparecer de modo súbito. Otro posible efecto adverso es la hepatotoxicidad.

La TSH tarda meses a normalizarse pero no significa que no se obtenga respuesta al tratamiento. Por eso la determinación de T4 libre es mejor para el seguimiento. El control de la función tiroidea la realizaremos cada 3 meses. Al finalizar el tratamiento se aconsejan controles anuales de TSH.

El yodo radioactivo se utiliza cada vez más como tratamiento de primera línea en el hipertiroidismo. Suele ser de elección en el caso del adenoma tóxico y del bocio multinodular tóxicos (no deben utilizarse antitiroideos de inicio). Sin duda es el tratamiento de elección en las recidivas y es muy bien tolerado a pesar que los pacientes deben cumplir las medidas de aislamiento tres días posteriores al tratamiento (domiciliarias). El principal problema a largo término es el desarrollo de un hipotiroidismo yodoinducido que requiere tratamiento crónico con tiroxina. Está contraindicado durante la gestación y la lactancia, y se recomienda que no se queda embarazada hasta 6 meses después de su administración.

La cirugía, tiroidectomía subtotal o casi total, tiene indicaciones limitadas pero específicas en el tratamiento del hipertiroidismo. Se utiliza pocas veces, en pacientes jóvenes en edad fértil, negativa a recibir tratamiento con yodo radiactivo o en aquellos casos que presenten un bocio de gran tamaño que cause síntomas de compresión en el cuello.

Entonces, con todo lo que conocemos hasta el momento, a María podíamos haberle solicitado una determinación analítica con anticuerpos -disponibles en Atención Primaria-, alguna exploración complementaria -en este caso parecía que había un bocio difuso sin nódulos por lo que una ecografía sin PAAF sería suficiente de momento) e iniciar un tratamiento farmacológico y derivar a modo preferente al servicio de Endocrinología.

La crisis tirotóxica (fiebre alta, taquicardia, agitación o coma) debe derivarse urgentemente al hospital. 

Derivada por ansiedad

María es una mujer  23 años de edad sin antecedentes médicos de interés derivada a urgencias hospitalarias por un cuadro clínico de 6 meses de evolución de ansiedad, nerviosismo y palpitaciones con el hallazgo analítico de una  T3 de 10,42 con T4 normal y TSH suprimida.

Nos comenta que no existe ingesta previa de fármacos (levotiroxina, amiodarona, productos de herbolistería para adelgazar) ni la realización de pruebas con contrastes yodados. No presenta fiebre. Se encuentra taquicárdica y la palpación cervical pone en evidencia una glándula tiroides aumentada de tamaño a modo difuso, no dolorosa y sin aparentes nódulos. No existe exoftalmos.

¿Crees que precisa una derivación urgente al hospital?¿Por qué?. En caso de que no la hubieras derivado a urgente al hospital, ¿qué actuación hubieras seguido en nuestra paciente?

Evaluación del paciente adulto con tos crónica en Atención Primaria

En el caso clínico queda claro que, dado el tiempo de evolución de la tos, el paciente requiere estudios complementarios y solicitamos una radiografía de tórax urgente por el hallazgo en la auscultación respiratoria (hipofonesis pulmonar izquierda) que puede indicar patología pulmonar grave - urgente (tbc, neumonía, neumotórax, etc).  El motivo de esta entrada es dar una serie de recomendaciones para el estudio del paciente adulto que nos consulta por tos crónica. Antes os daremos el resultado de la radiografía de tórax y el desenlace del paciente en su ingreso para que no os quedéis con las ganas.

Radiografía PA de tórax de nuestro paciente

En la radiografía de tórax se observaba un derrame pleural en la mitad inferior del hemitórax izquierdo por lo que se realizó una toracocentesis diagnóstica con la obtención de exudado pleural de predominio linfocitario a estudio, con alta sospecha de etiología tuberculosa. Durante el ingreso en el servicio de neumología se inicia tratamiento con RIMSTAR con 5 comprimidos y se completa el estudio con una TC pulmonar que detecta una masa cavitada pared gruesa>2cm, 5cm periférica,asociada a nódulos satélites <2cm(2-3), atelectasias subsegmentarias, adenopatías< 2cm hiliares izquierdas y derrame pleural izquierdo altamente sugestivo de una TB pulmonar cavitada , y una broncoscopia con aspecto macroscópico normal y se recogen muestras de BAS para BK y cultivo que en la actualidad están pendientes.

Tc de tórax 

Evaluación del paciente adulto con tos crónica en Atención Primaria

La tos es un mecanismo reflejo -a veces voluntario- de defensa de nuestro árbol bronquial a un agente inhalado externo con el fin de eliminar material extraño o un exceso de producción de secreciones.

Cuando ocurre con carácter agudo (menos de 3 semanas), en la mayoría de los casos se debe a un proceso infeccioso banal de vías aéreas (catarro, taqueo-bronquitis) que no precisa ningún tipo de tratamiento por su resolución espontánea en días. Si persiste más de ocho semanas hablamos de tos crónica y la dificultad radicará en determinar su causa, de entre más de cien entidades que pueden provocarla. 

Aunque es uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria, su prevalencia es difícil de estimar. Algunos estudios señalan que un 30% de la población presenta tos nocturna, un 10% tos productiva y un 10% tos seca. Además es mucho más prevalente en paciente fumadores -relación dosis-dependiente- ,
en mujeres de edad mediana -reflejo tusígeno aumentado- y en pacientes que toman fármacos tipo IECA (en pacientes tratados con IECA, la frecuencia de la tos varía entre el 3 y el 37%, suele aparece al poco tiempo de tomar el fármaco pero su aparición puede retrasarse hasta los 6 meses, el tratamiento es la retirada del fármaco, suele desaparecer a las 4 semanas de la retirada pero puede persistir hasta 3 meses después).

Si excluimos el tabaquismo -causa más frecuente de tos crónica-, las causas más frecuentes en los adultos y por orden de frecuencia son el el goteo nasal posterior (8-80%), el asma bronquial (20-33%) y el reflujo gastro-esofágico (10-21%). En la edad pediátrica el asma bronquial es la causa más frecuente. Los pacientes que tienen tos por reflujo gastroesofágico podría explicarse por la presencia de receptores aferentes para el reflejo tusígeno en esófago inferior y estómago; además el mecanismo que lo explicaría podría ser la irritación del esófago por los ácidos gástricos y la aspiración nocturna esófago-bronquial. La relación tos – ingesta de IECAS también está bien establecida y aparece en el 10% de los pacientes tratados con estos fármacos -hay que recordar que puede aparecer al inicio del fármaco o incluso semanas después de la introducción-. Otras causas posibles son la EPOC, las bronquiectasias, la bronquitis eosinofílica, la fibrosis pulmonar, la insuficiencia cardíaca, el edema agudo de pulmón, la postinfecciosa, la TBC, el carcinoma broncogénico y la tos psicógena. 

Abordaje de la tos persistente
Publicado en FMC. 2013;20:13-21

El diagnóstico puede resultar complejo por varios motivos: diagnóstico diferencial amplio, el valor predictivo positivo de la historia clínica y de la exploración física no es elevado y tampoco el de las exploraciones complementarias. Es por ello que varios autores proponen seguir un algoritmo diagnóstico “por fases” en su estudio. Además cuando hablamos de tos crónica o persistente tendremos en cuenta que implica una serie de características y que no los podremos catalogar de causa indeterminada hasta eliminar su causa aparente: 1) ausencia de neoplasias o inmunodeficiencias, 2) abandono del hábito tabáquico al menos 12 meses antes si el paciente es fumador, 3) no tomar corticoides, IECAS o inmunosupresores y 4) no tener el diagnóstico de otras neumopatías. 

En la fase 1 -primera evaluación- es de esencial relevancia recoger una detallada anamnesis por este orden: 

a) los antecedentes familiares de atopia y asma bronquial. 

b) los antecedentes personales de EPOC, asma, infección respiratoria previa o contacto con personas con TBC pulmonar o neumonía, enfermedades cardiovasculares -insuficiencia cardíaca- y la actividad laboral o exposición ambiental -mineros, trabajadores de textiles, contacto con aves- 

c) la exposición pasiva o activa al humo del tabaco. 

d) la ingesta de fármacos: IECAs – sobretodo tos de aparición en la primera semana de tratamiento pero puede aparecer hasta seis meses después del inicio del tratamiento y persistir 1-2 meses después de la retirada-, bloqueadores beta en pacientes con hiperreactividad bronquial, la nitrofurantoína, las gotas nasales, etc.

e)  los desencadenante: ejercicio físico, sueño, frío, humo, post-ingesta.

f) las características clínicas: productiva, seca, persistente, recurrente, paroxística, hemoptoica.

g) el momento de aparición: aparición / desaparición nocturna, matutina, estacional, post-prandial.

h) y los síntomas acompañantes: sibilancias, pirosis-regurgitación-acidez, ortopnea – DPN – edemas, expectoración crónica, otros síntomas. 

Si en esta fase no existe una orientación diagnóstica y persiste la tos se solicitarán 1) una radiografía PA-L de tórax y/o radiografía de senos paranasales, y 2) estudios de función pulmonar -espirometría con PBD y/o peak flow domiciliario-. Algunos autores proponen que si el paciente fuma o toma IECAS, se suspenderá el tabaco o el fármaco 4 semanas antes de solicitar las pruebas – la solicitud de pruebas complementarias depende de la sospecha clínica de cada uno-. Otros proponen realizar, al mismo tiempo de la solicitud de las exploraciones complementarias iniciales, realizar una prueba diagnóstica-terapéutica con inhibidores de la bomba de protones durante 4 semanas incluso en ausencia de síntomas de RGE y valorar la respuesta.

La radiografía (Rx) de tórax es esencial cuando se plantea la posibilidad de carcinoma, neumonitis, tuberculosis, insuficiencia cardíaca o bronquiectasias. No sería necesaria en el paciente fumador con tos persistente después de una infección respiratoria superior reciente con exploración física normal. La Rx de tórax puede ser utilizada para tranquilizar al paciente, pero una explicación cuidadosa y el seguimiento en 4 a 6 semanas deberían ser suficientes.

En la fase 2 se realizarán las siguientes actuaciones: valoración por ORL o solicitud de una TC de senos paranasales, test de broncoprovocación y/o esosinófilos en esputo en sospecha de asma con espirometría normal y ausencia de sibilancias, pH metría de 24 horas en sospecha de ERGE. En la fase 3 se realizarán pruebas especiales encaminadas a descartar causas infrecuentes de tos crónica como TC torácica, fibrobroncoscopia, ecocardiografía, esofafograma, etc. Habitualmente para la fase 2 y fase 3 se derivará al paciente a atención hospitalaria.

Hay que recordar que el diagnóstico definitivo se establecerá cuando el tratamiento haya sido efectivo y exista la desaparición de la tos. No está justificado utilizar tratamientos antitusígenos (sintomáticos) en los pacientes en los que no tenemos una orientación diagnóstica o un diagnóstico definitivo. 

Enlace de interés: abordaje de la tos persistente

Esa tos no es normal

Nicolay es un varón de 26 años de edad de nacionalidad búlgara. Fuma 20 cigarrillos al día desde los 16 años y no tiene antecedentes médicos de interés. Consulta de urgencias por un cuadro de tos seca de 3 meses de evolución. Ha tomado varios antitusígenos sin "suerte". Viene  para que le demos algo más. 

Pero antes, evidentemente, le interrogamos bien.

Nos cuenta que hace  3 meses, antes de irse de viaje a Bulgaria, inició un cuadro de tos seca sin predominio horario (respeta el sueño) ni paroxismos. En ocasiones se asocia a sudoración nocturna pero no ha mirado si tiene fiebre. No expectora ni tiene sibilantes. Tampoco nos cuenta síntomas de reflujo gastroesofágico, dolor facial ni rinorrea. Vive con sus padres (sanos), no ha tenido contacto con aves, enfermos de tuberculosis y no ha cambiado de actividad laboral (es repartidor de refrescos). No se encuentra especialmente mal (no anorexia ni pérdida de peso) pero la tos le molesta mucho. 

En el momento de la exploración física destaca febrícula de 37.7% y una marcada hipofonesis basal derecha
Le solicitamos una radiografía de tórax urgente como prueba inicial que os mostraremos con la resolución del caso pero antes,  ¿podrías contestar a las  siguientes preguntas?: