07 abril 2014

Evaluación del paciente adulto con tos crónica en Atención Primaria

En el caso clínico queda claro que, dado el tiempo de evolución de la tos, el paciente requiere estudios complementarios y solicitamos una radiografía de tórax urgente por el hallazgo en la auscultación respiratoria (hipofonesis pulmonar izquierda) que puede indicar patología pulmonar grave - urgente (tbc, neumonía, neumotórax, etc).  El motivo de esta entrada es dar una serie de recomendaciones para el estudio del paciente adulto que nos consulta por tos crónica. Antes os daremos el resultado de la radiografía de tórax y el desenlace del paciente en su ingreso para que no os quedéis con las ganas.


Radiografía PA de tórax de nuestro paciente
En la radiografía de tórax se observaba un derrame pleural en la mitad inferior del hemitórax izquierdo por lo que se realizó una toracocentesis diagnóstica con la obtención de exudado pleural de predominio linfocitario a estudio, con alta sospecha de etiología tuberculosa. Durante el ingreso en el servicio de neumología se inicia tratamiento con RIMSTAR con 5 comprimidos y se completa el estudio con una TC pulmonar que detecta una masa cavitada pared gruesa>2cm, 5cm periférica,asociada a nódulos satélites <2cm(2-3), atelectasias subsegmentarias, adenopatías< 2cm hiliares izquierdas y derrame pleural izquierdo altamente sugestivo de una TB pulmonar cavitada , y una broncoscopia con aspecto macroscópico normal y se recogen muestras de BAS para BK y cultivo que en la actualidad están pendientes.

Tc de tórax 




Evaluación del paciente adulto con tos crónica en Atención Primaria

La tos es un mecanismo reflejo -a veces voluntario- de defensa de nuestro árbol bronquial a un agente inhalado externo con el fin de eliminar material extraño o un exceso de producción de secreciones.

Cuando ocurre con carácter agudo (menos de 3 semanas), en la mayoría de los casos se debe a un proceso infeccioso banal de vías aéreas (catarro, taqueo-bronquitis) que no precisa ningún tipo de tratamiento por su resolución espontánea en días. Si persiste más de ocho semanas hablamos de tos crónica y la dificultad radicará en determinar su causa, de entre más de cien entidades que pueden provocarla. 

Aunque es uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria, su prevalencia es difícil de estimar. Algunos estudios señalan que un 30% de la población presenta tos nocturna, un 10% tos productiva y un 10% tos seca. Además es mucho más prevalente en paciente fumadores -relación dosis-dependiente- ,
en mujeres de edad mediana -reflejo tusígeno aumentado- y en pacientes que toman fármacos tipo IECA (en pacientes tratados con IECA, la frecuencia de la tos varía entre el 3 y el 37%, suele aparece al poco tiempo de tomar el fármaco pero su aparición puede retrasarse hasta los 6 meses, el tratamiento es la retirada del fármaco, suele desaparecer a las 4 semanas de la retirada pero puede persistir hasta 3 meses después).

Si excluimos el tabaquismo -causa más frecuente de tos crónica-, las causas más frecuentes en los adultos y por orden de frecuencia son el el goteo nasal posterior (8-80%), el asma bronquial (20-33%) y el reflujo gastro-esofágico (10-21%). En la edad pediátrica el asma bronquial es la causa más frecuente. Los pacientes que tienen tos por reflujo gastroesofágico podría explicarse por la presencia de receptores aferentes para el reflejo tusígeno en esófago inferior y estómago; además el mecanismo que lo explicaría podría ser la irritación del esófago por los ácidos gástricos y la aspiración nocturna esófago-bronquial. La relación tos – ingesta de IECAS también está bien establecida y aparece en el 10% de los pacientes tratados con estos fármacos -hay que recordar que puede aparecer al inicio del fármaco o incluso semanas después de la introducción-. Otras causas posibles son la EPOC, las bronquiectasias, la bronquitis eosinofílica, la fibrosis pulmonar, la insuficiencia cardíaca, el edema agudo de pulmón, la postinfecciosa, la TBC, el carcinoma broncogénico y la tos psicógena. 


Abordaje de la tos persistente
Publicado en FMC. 2013;20:13-21
El diagnóstico puede resultar complejo por varios motivos: diagnóstico diferencial amplio, el valor predictivo positivo de la historia clínica y de la exploración física no es elevado y tampoco el de las exploraciones complementarias. Es por ello que varios autores proponen seguir un algoritmo diagnóstico “por fases” en su estudio. Además cuando hablamos de tos crónica o persistente tendremos en cuenta que implica una serie de características y que no los podremos catalogar de causa indeterminada hasta eliminar su causa aparente: 1) ausencia de neoplasias o inmunodeficiencias, 2) abandono del hábito tabáquico al menos 12 meses antes si el paciente es fumador, 3) no tomar corticoides, IECAS o inmunosupresores y 4) no tener el diagnóstico de otras neumopatías. 

En la fase 1 -primera evaluación- es de esencial relevancia recoger una detallada anamnesis por este orden: 

a) los antecedentes familiares de atopia y asma bronquial. 

b) los antecedentes personales de EPOC, asma, infección respiratoria previa o contacto con personas con TBC pulmonar o neumonía, enfermedades cardiovasculares -insuficiencia cardíaca- y la actividad laboral o exposición ambiental -mineros, trabajadores de textiles, contacto con aves- 

c) la exposición pasiva o activa al humo del tabaco. 

d) la ingesta de fármacos: IECAs – sobretodo tos de aparición en la primera semana de tratamiento pero puede aparecer hasta seis meses después del inicio del tratamiento y persistir 1-2 meses después de la retirada-, bloqueadores beta en pacientes con hiperreactividad bronquial, la nitrofurantoína, las gotas nasales, etc.

e)  los desencadenante: ejercicio físico, sueño, frío, humo, post-ingesta.

f) las características clínicas: productiva, seca, persistente, recurrente, paroxística, hemoptoica.

g) el momento de aparición: aparición / desaparición nocturna, matutina, estacional, post-prandial.

h) y los síntomas acompañantes: sibilancias, pirosis-regurgitación-acidez, ortopnea – DPN – edemas, expectoración crónica, otros síntomas. 

Si en esta fase no existe una orientación diagnóstica y persiste la tos se solicitarán 1) una radiografía PA-L de tórax y/o radiografía de senos paranasales, y 2) estudios de función pulmonar -espirometría con PBD y/o peak flow domiciliario-. Algunos autores proponen que si el paciente fuma o toma IECAS, se suspenderá el tabaco o el fármaco 4 semanas antes de solicitar las pruebas – la solicitud de pruebas complementarias depende de la sospecha clínica de cada uno-. Otros proponen realizar, al mismo tiempo de la solicitud de las exploraciones complementarias iniciales, realizar una prueba diagnóstica-terapéutica con inhibidores de la bomba de protones durante 4 semanas incluso en ausencia de síntomas de RGE y valorar la respuesta.


La radiografía (Rx) de tórax es esencial cuando se plantea la posibilidad de carcinoma, neumonitis, tuberculosis, insuficiencia cardíaca o bronquiectasias. No sería necesaria en el paciente fumador con tos persistente después de una infección respiratoria superior reciente con exploración física normal. La Rx de tórax puede ser utilizada para tranquilizar al paciente, pero una explicación cuidadosa y el seguimiento en 4 a 6 semanas deberían ser suficientes.



En la fase 2 se realizarán las siguientes actuaciones: valoración por ORL o solicitud de una TC de senos paranasales, test de broncoprovocación y/o esosinófilos en esputo en sospecha de asma con espirometría normal y ausencia de sibilancias, pH metría de 24 horas en sospecha de ERGE. En la fase 3 se realizarán pruebas especiales encaminadas a descartar causas infrecuentes de tos crónica como TC torácica, fibrobroncoscopia, ecocardiografía, esofafograma, etc. Habitualmente para la fase 2 y fase 3 se derivará al paciente a atención hospitalaria.

Hay que recordar que el diagnóstico definitivo se establecerá cuando el tratamiento haya sido efectivo y exista la desaparición de la tos. No está justificado utilizar tratamientos antitusígenos (sintomáticos) en los pacientes en los que no tenemos una orientación diagnóstica o un diagnóstico definitivo. 

Enlace de interés: abordaje de la tos persistente







2 comentarios:

  1. Me gustaria felicitaros por el caso clinico expuesto y por esta entrada tan util y clarificadora.

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