24 marzo 2014

¿Debemos recomendar alimentos enriquecidos con esteroles vegetales?

J.M. López Nicolás (@scientiaJMLN) nos habla en numerosas ocasiones en su scientiablog de ellos, de la publicidad que les dan y de su eficacia clínica. En la literatura médica, cada vez son más los estudios clínicos que intentan demostrar la utilidad que tienen este tipo de productos para mejorar nuestra salud. Algunos de los estudios están financiados por la industria  y en otros sus autores declaran no tener conflicto de intereses. Pero, ¿qué son los alimentos funcionales?; ¿funcionan los alimentos enriquecidos con esteroles vegetales destinados a la reducción de los niveles de colesterol?, es decir ¿existen estudios científicos "válidos" que demuestren su eficacia  clínica?. Evidentemente no comentaremos  todos los alimentos funcionales que existen para el tratamiento de las dislipemias, así que hemos elegido aquellos que parece que se usan con más frecuencia como son los fitoesteroles y los fitoestanoles.


Nos sorprende ver en programas de televisión - programas que se empeñan en reencontrar a gente que no quiere reencontrarse o en reconciliar gente que no quiere reconciliarse- publicidad de este tipo de alimentos. " Además de tener unos hábitos de vida saludables, tome un Danacol al día". Y además lo dice la fundación española del corazón avalado por la sociedad española de Cardiología. Como los médicos de Atención Primaria no estamos formados (pre-graduación ni post-graduación) sobre alimentos funcionales a no ser que se realice algún máster o curso de post-grado, dudamos en ocasiones sobre la eficacia de estos productos o no sabemos en qué pacientes utilizarlos. Más después de haber leído la mayoría de  artículos científico promovidos por la industria . Nos preguntamos: ¿basta con fomentar en nuestros pacientes unos hábitos de vida saludables o además les tenemos que recomendar a todos que compren este tipo de alimentos?. J.M. López Nicolás, en su entrada "Danacol, Flora Pro Activ y Benecol... ¿verdad o mentira? dice ... y el "Danacol", a pesar de todas las críticas que recibió en sus comentarios, funciona.  Pero afirma que: .. sólo en determinadas ocasiones. Intentaremos comentar en qué situaciones creemos que pueden estar indicados.




Para empezar, ¿qué son los alimentos funcionales?. No existe un concepto universal para alimento funcional. Podríamos definirlos como aquellos alimentos naturales o procesados que, además de tener una función nutritiva, es capaz de aportar al organismo efectos beneficiosos específicos para la salud. Es decir servirían en la prevención y el tratamiento de enfermedades de alta prevalencia y/o crónicas como las enfermedades cardiovasculares, arteriosclerosis, obesidad, osteoporosis, cáncer, colon irritable, etc. Mejoran el estado de salud y bienestar, y reducen el riesgo de enfermar. Según  FUFOSE (Functional Food Science in Europe), los alimentos funcionales, no están en cápsulas ni comprimidos, sus efectos beneficiosos deben demostrarse científicamente -ejem-, sus  beneficios deben poder cuantificarse a partir de marcadores validados y los consumidores deben estar "correctamente" informados de sus beneficios.

Existen diferentes tipos de alimentos funcionales. En las superficies comerciales los reconocemos fácilmente por las etiquetas "enriquecido",  " fortificado", etc. Como supuestamente cada uno de ellos sirve  para una función determinada  los separan para : el crecimiento y el desarrollo  , el metabolismo, la defensa antioxidante, el sistema cardiovascular, el funcionamiento o metabolismo intestinal y las funciones psicológicas. Pero no sabemos si todos estos grupos de alimentos funcionales dan ese beneficio adicional a nuestra salud, o si todas las personas pueden beneficiarse de su uso. La European Food Safety Authority (EFSA), es una de las principales autoridades en la regulación de este grupo de alimentos y la responsable de asegurar que estos alimentos se basan el más alto fundamento científico. Esta evidencia científica debe ir acompañada de diversos estudios científicos (estudios de intervención aleatorizados y controlados si puede ser). Lo que quieren es que los efectos que que explica el etiquetado de los alimentos o la publicidad alimentaria que ofrecen sean reproducibles (estudios "in vivo"). En todo caso también tienen en cuenta los estudios "in vitro" aunque tengan menor peso. La mayoría de los informes realizados por la EFSA siguen siendo desfavorables para la mayoría de los alimentos funcionales, no obstante, algunos de ellos han conseguido informes favorables. Y muchos de ellos han sido en los que están relacionados con el sistema cardiovascular, sobretodo los fitoesteroles y los fitoestanoles.

Los fitoesteroles y fitoestanoles, son esteroles vegetales de estructura similar al colesterol (pero se metabolizan de modo distinto)  que inhiben su absorción ( principalmente desplazan al colesterol de la micela mixta, inhiben la acción de la enzima ACAT (AcilCoA-colesterol-acil- transferasa) e impiden la esterificación del colesterol y su incorporación a los quilomicrones).  Se  encuentran en casi todos los tallos, frutos y hojas vegetales, y sus principales fuentes son los aceites vegetales, semillas oleaginosas, en cereales, legumbres, frutos secos. No son sintetizados por el organismo y son escasamente absorbidos por el intestino excretándose rápidamente por la bilis.

Hay numerosas evidencias científicas, de estudios clínicos controlados, en la que se indica que el consumo de fitoesteroles o estanoles en dosis de 1,5-4 g/día disminuye la colesterolemia en promedio de 10%, aunque la dieta sea baja en colesterol. Y parece ser que este efecto hipocolesterolemiante depende de la dosis dado que no aumenta con dosis superiores a 2g/día (dosis diaria recomendada). No obstante, ninguno de estos productos ha sido estudiado o evaluado para observar una reducción de morbi-mortalidad cardiovascular (existen tan solo revisiones sistemáticas de seguridad cardiovascular). 

Veamos algunos estudios relacionados que han valorado la eficacia de los algunos productos enriquecidos con esteroles vegetales para reducir el colesterol: 

1. Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med. 1995;333(20):1308. Los pacientes que consumieron margarina enriquecida con sitostanol disminuyeron más el nivel de colesterol LDL hasta los 12 meses sin modificar el nivel de triglicéridos ni HDL. se observó un dato importante: también redujeron los niveles de betacaroteno en sangre de manera significativa. 

2. Reduction of serum cholesterol in postmenopausal women with previous myocardial infarction and cholesterol malabsorption induced by dietary sitostanol ester margarine: women and dietary sitostanol.Circulation. 1997;96(12):4226. Las 22 mujeres postmenopausicas con enfermedad coronaria que tomaron 3g diarios de sitostanol en la margarina enriquecida redujeron los niveles de colesterol LDL entre un 15 y un 20 %. 

3. Plant sterol-enriched margarines and reduction of plasma total- and LDL-cholesterol concentrations in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects.Eur J Clin Nutr. 1998;52(5):334. La soja y las margarinas que contenían sitostanol bajaron el colesterol total y el LDL hasta un 13% en comparación con los controles (sin afectar los niveles de HDL). 

Existen otros estudios clínicos recientes pero por lo general los resultados coinciden en todos ellos. Son estudios con pocos pacientes y  a corto plazo que SÍ han demostrado bajar los niveles de colesterol pero que a largo plazo se desconocen los potenciales efectos adversos (algunos de ellos han demostrado disminuir los niveles plasmáticos de antioxidantes y de betacarotenos) y tampoco se conoce la influencia que tiene en la incidencia de la enfermedad coronaria o el beneficio que tendrán en todos los pacientes que ha sufrido una enfermedad cardiovascular -estudio de morbimortalidad cardiovascular-. A pesar de no estar del todo claro la seguidad de estos alimentos, según una revisión sistemática reciente parece ser que no exista ningún tipo de relación  entre los niveles de esteroles vegetales en sangre y un aumento del riesgo cardiovascular. Hemos encontrado un estudio de la suplementación de la dieta con esteroles vegetales en ratones que encontró efectos dañinos vasculares incluyendo la función endotelial alterada y aumento de la aterogénesis. 

Recientemente, la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) ha elaborado un documento centrado en el uso de los fitoesteroles y fitoestanoles con el título  ‘Recomendaciones para la Utilización Clínica de los Alimentos enriquecidos con Fitosteroles/Estanoles en el manejo de la Hipercolesterolemia’. El documento pretende dar una serie de recomendaciones en cuanto al uso de estos nutrientes basándose en la evidencia científica del momento. Sus autores comentan la eficacia clínica de estos alimentos en la reducción de los niveles de colesterol en plasma ( todos coinciden que son capaces de reducir los niveles de LDL hasta aproximadamente un 10%) y la relación que tiene la disminución de los niveles de colesterol en la disminución de la incidencia de los eventos cardiovasculares pero no existen estudios "directos" que comprueben la reducción de mortalidad con estos productos. Parece ser que todos coinciden también el la seguridad que tienen en estos momentos y que se podrían recomendar en situaciones concretas. El profesor Jogchum Plat (Psicología de la Nutrición en la Universidad de Maastrich y Presidente de la Academia Holandesa de Ciencias de la Nutrición) comenta la importancia de una dieta sana para bajar el riesgo de ECV siempre se basa en seguir las normas y recomendaciones generales"; en cuanto al uso de esteroles vegetales comenta que: " la intención es que los pacientes usen estos productos como un apoyo adicional y no para neutralizar malos hábitos”.

 La mayoría de agencias reguladoras de alimentos coinciden en que estos productos no deben utilizarse de forma rutinaria por la población adulta ni infantil en general y no queda claro en aquellos pacientes con niveles normales o límite de colesterol en sangre que tienen diversos factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cardiovascular en un futuro (por ejemplo en fumadores, o con niveles disminuidos de colesterol HDL) hasta que se realicen estudios a largo plazo para garantizar del todo la ausencia de efectos adversos.

Entonces ¿en qué pacientes podemos recomendar el uso de este tipo de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales?. Como de momento faltan estudios clínicos concluyentes ( sabemos que aparentemente no incrementan el riesgo cardiovascular)  y sí han demostrado una reducción de los niveles de colesterol LDL, proponemos usarlos como complemento en aquellas situaciones en las que la medidas dietéticas y/o el tratamiento convencional para la reducción del colesterol no ha funcionado.

En nuestro paciente fomentar unos hábitos dietéticos saludables sería más que suficiente. 

19 marzo 2014

Doctor, ¿puedo tomarme un Danacol?

Julián es un varón de 41 años de edad, no fumador, sin antecedentes familiares de interés, excursionista y sin aparentes enfermedades de interés que nos consulta porque en una "revisión laboral" le han dicho que tiene el colesterol elevado. Nos enseña los resultados de la analítica en la que destaca un colesterol de 225 mg/dl, un colesterol LDL de 150 mg/dl, un colesterol HDL  de 45 mg/dl y los triglicéridos de 151 mg/dl. Es normotenso y no tiene alteraciones en el perfil glicémico.  El cálculo de su riesgo cardiovascular es bajo. Viene sobretodo porque está preocupado por los niveles "elevados" de colesterol y como ha visto el anuncio de Danacol por la tele, quiere saber si puede tomar uno cada día. 

¿Crees que Julián precisa descender las cifras de colesterol?, ¿ con medidas dietéticas o con fármacos?, ¿le recomendamos dieta y además le decimos que añada danacol u otro alimento enriquecido?, ¿le aseguramos que así "bajarán" las cifras de colesterol y será bueno para su corazón?.



10 marzo 2014

Manejo de las quemaduras en Atención Primaria

La Dra. Esperanza Riutort @Esperiutort, residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestro Centro de Salud, que nos presentaba su caso clínico la semana pasada nos deja esta fabulosa revisión del manejo del paciente quemado en Atención Primaria. Os dejamos con ella y le damos las gracias por colaborar en nuestro blog. 

Las quemaduras se definen como lesiones por calor sobre los tejidos del organismo con resultado de muerte celular.

Existen además otros tipos de quemadura: por frío, químicas, eléctricas y radiaciones ionizantes, las cuales comparten con las primeras un mismo efecto fisiopatológico, evolución y necesidad de tratamiento similar.

A la hora de valorar un paciente quemado, tendremos en cuenta los siguientes aspectos:

1. Profundidad/grado de las lesiones.

-Quemaduras de primer grado : afectan a la epidermis, sin llegar a las células del estrato basal. Se suelen manifestar como eritema, con una piel caliente y seca. En zonas propensas, puede haber edema: cara, tobillos, genitales externos…
El  paciente presenta hipersensibilidad ante el más mínimo roce, picor, escozor o quemazón con sensación de escalofríos o piloerección. Dolor, de leve a moderado, que puede llegar a ser intenso en algunos casos. Estas lesiones en 3-5 días resuelven sin dejar secuelas. 

-Quemaduras de segundo grado superficiales: Afectan a todos los estratos de la epidermis y llega hasta la dermis papilar. Quedan abundantes islotes de células epiteliales en las crestas epidérmicas y en glándulas y folículos que facilitarán la reepitelización. La flictena o ampolla es el signo más característico, pero no es patognomónico. Cursan con hiperestesia, puesto que la mayoría de terminaciones sensitivas están conservadas, expuestas e irritadas. Se trata de una lesión muy dolorosa. En 7-14 días se reepitelizan a partir de los islotes epidérmicos, pudiendo dejar alguna discromía.

-Quemaduras de segundo grado profundas: Afectan a todos los estratos epidérmicos llegando hasta la dermis reticular, pero sin afectar al tejido subcutáneo. Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas. Encontramos flictenas o zonas de dermis denudada. Son lesiones dolorosas pero menos que las superficiales. Su epitelización es más lenta que las anteriores, mínimo de 15 a 20 días hasta 2-3 meses o más. Dejan secuelas estéticas y funcionales si cicatrizan por segunda intención. Con tratamiento quirúrgico, se obtienen mejores resultados estéticos y funcionales.

-Quemaduras de tercer grado: destrucción completa de todo el espesor de la piel, llegando a afectar el tejido subdérmico y las estructuras subyacentes. Se afectan todos los anejos cutáneos. No queda ninguna célula epidérmica viable. Las terminaciones nerviosas están destruidas. El signo típico es la escara. Presentan un tacto seco, acartonado y con un tono que va del blanco nacarado al negro. Provocan anestesia.
La evolución espontánea es muy lenta. El cierre por segunda intención sólo es posible en lesiones muy poco extensas. Las más extensas, requieren reparación quirúrgica.

-Secuelas: discromías, cicatrices hipertróficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones y secuelas psicológicas de diferente grado.


2. Extensión de las lesiones.

Parámetro de mayor importancia al realizar la primera valoración. Indica grado de riesgo inmediato de deshidratación, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones sistémicas.

Una quemadura que supere el 10% de SCT en niños se considerará extensa y en adultos cuando supere un 15% SCT. Diferentes métodos:

A) La regla de los 9 o de Wallace: válida sólo para adultos. Divide el cuerpo en diferentes zonas a las que les da un valor de 9% o 18% o un 1% si son genitales, pero sólo si el área está completamente quemada, porque si está parcialmente quemada, hay que restarle la parte no quemada.

B) Regla de la palma de la mano: válida para niños y adultos. La palma de la mano contando los dedos juntos y en extensión, representa el 1% SCT. Recordar que en niños hay que usar la mano de estos, no la nuestra!!

C) Tabla de Lund Y Browder: Tabla pediátrica.


3. Zona anatómica afectada. 

Importante porque existen unas zonas conocidas como “zonas de riesgo”, ya que las quemaduras en esas zonas implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales, estas son: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión.

Además, las quemaduras en manos , pies, genitales y zona perianal, presentan mayor riesgo de infección.

Estos tres factores, extensión, profundidad y zona anatómica afectada, son los que nos van a dar la gravedad. Asimismo, también hay que tener en cuenta la etiología de las quemaduras, ya que algunas de ellas entrañan otros peligros sobreañadidos; así, las quemaduras eléctricas de bajo voltaje (<1000V) a pesar de que no generan gran destrucción, pueden causar arritmias o un paro cardiaco, de modo que precisarán monitorización del paciente durante al menos 12h; por otra parte, las quemaduras eléctricas de alto voltaje, (>1000V) a parte de las lesiones cutáneas y de estructuras adyacentes al recorrido de los huesos largos, pueden causar parada o alteración del ritmo caridaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sdme. Compartimental. Debe monitorizarse, hacer ECG y enviarse a unidad de quemados. En una quemadura química hay que tener presente que hasta que no se retira del todo el producto agresor, este seguirá lesionando los tejidos. Deben derivarse todas. Y, por último, pensar que en una quemadura por radiación ionizante, pueden darse síntomas sistémicos.

Una vez valorado todo lo anterior, podremos llegar a uno de los siguientes diagnósticos:

1. Paciente quemado: todo aquel que sufre una quemadura.

2. Paciente quemado leve: quemaduras en menos del 10-15% SCT.

3. Quemado grave: quemaduras de entre un 15-20% STCpero de menos de un 40-50% y sin complicaciones sobreañadidas.

4. Quemado crítico: quemaduras en más del 50% de su SCT o quemaduras de menor extensión pero con complicaciones sobreañadidas.

Criterios de derivación a una unidad de quemados

1. Quemaduras dérmicas ( superficial o profunda)> 10-15% de SCTQ.

2. Quemaduras subdérmicas >3-5% de SCTQ.

3. Quemaduras químicas y eléctricas, deben derivarse siempre por la dificultad de valoración que suponen.

4. Quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas, cuando afecten a zonas especiales o de forma circular a extremidades o cuello.

- Recordar que las quemaduras epidérmicas no se contabilizan.

- Siempre que haya dudas en la valoración, está justificada la derivación.

En cuanto al tratamiento desde atención primaria, si se trata de quemaduras extensas que vayamos a derivar, lo primero es canalizar dos vías por las que administraremos ringer lactato o suero fisiológico 500ml/h ajustable si se trata de un trayecto largo hasta el hospital y analgesia, preferiblemente, morfina en bolo. No hay indicación para iniciar antibioterapia.

En cuanto al cuidado local de las lesiones, es prioritario enfriar la zona quemada, para contrarrestar los efectos nocivos de la fuente. Lo haremos o bien con agua/suero fisiológico o gasas empapadas sobre la piel, siempre a 18-20º, evitando hielo y líquidos enfriados en nevera.

En cuanto a la limpieza de las heridas, se hará también con agua o SF y sólo en casos de riesgo de infección elevada se usará agua jabonosa; el resto de las curas serán sólo con suero. 

Deberán desbridarse todas las flictenas, así como retirarse todos los restos de epidermis desvitalizada para una correcta valoración de la extensión de la quemadura. 

No frotar en ningún caso las lesiones y cubrirlas con un apósito al finalizar la cura: El mejor apósito, será aquel que sea capaz de mantener un grado relativo de humedad pero que a la vez absorba el exceso de exudado de la herida pero sin resecar y que tenga una retirada no traumática.

En cuanto a la sujeción de los apósitos, usar materiales que permitan el aumento de tamaño de la zona afecta secundario al edema. 

Durante la fase inicial, mantener la parte quemada en reposo y elevada. Si es en EESS , usar un cabestrillo.

En pacientes con quemaduras en EEII deberán iniciar la deambulación de forma progresiva, sin usar muletas y cuando carguen, deberán usar medias o vendas elásticas para evitar la estasis vascular.

Si la lesión afecta a articulaciones, mantener el miembro afecto en hiperextensión para evitar retracciones a partir de los 3-5 días.

Para todos, usar protección solar durante varios meses después del cierre de la herida.





05 marzo 2014

¿De qué grado son las quemaduras que presenta Nacho?

Esta semana en Trencadors Docent tenemos una colaboradora especial que nos ha preparado un caso clínico . La Dra. Esperanza Riutort es médica residente de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestro Centro de Salud. Os dejamos con ella.

Nacho es un chico de 22 años, sin antecedentes personales de interés, no fuma, no consume tóxicos ni toma ninguna medicación. Trabaja como mecánico en un taller de la zona y acude hoy a consulta con dos de sus compañeros porque esta mañana mientras ponía a punto un motor, le ha salpicado aceite hirviendo en las dos manos. 

A la exploración física, se muestra muy afectado por el dolor.

Presenta afectación del dorso de ambas manos, con lesiones eritematosas, con piel caliente y seca, pero sin flictenas ni pérdida de epidermis en esa zona. Dolor a la palpación. En las interior de las manos, la cosa parece algo más complicada, ya que presenta ampollas en las palmas de las manos y en el segundo y cuarto dedos de la mano derecha, con mucho dolor asociado (no hemos recuperado las fotografías del dorso de manos).

Los compañeros, para tratar de aliviarle el dolor, le han puesto hielo.

1. ¿De qué grado crees que son las diferentes lesiones que presenta Nacho?

2. ¿Cuál es su extensión?

3. ¿Crees que deberíamos derivarlo a un centro hospitalario especializado?

4. ¿Cómo curarías inicialmente las lesiones de Nacho? ¿Desbridarías las flictenas?

5. Qué opinas de la medida analgésica con aplicación de hielo por parte de sus compañeros?