28 octubre 2014

Una infección urinaria que no se cura


20 octubre 2014

Aspectos generales de los exantemas en la infancia

La Dra. Alicia Burillo, médica residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria, participa esta semana en Trencadors Docent y nos deja el siguiente resumen sobre los exantemas más frecuentes en la infancia.

El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica o general, habitualmente de causa infecciosa. La mayoría de exantemas infecciosos que aparecen durante la infancia son de etiología vírica , autolimitados y de curso benigno. En la mayoría de ellos desconoceremos su etiología.

Los exantemas tienen una presentación cambiante y por tanto no son patognomónicos de una solo patología: sólo constituyen un signo clínico. La edad de inicio, la descripción de las lesiones,  su localización y distribución, los síntomas acompañantes y los antecedentes epidemiológicos suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico de presunción.

En niñ@s es importante conocer el estado de vacunación previo para poder orientar correctamente el diagnóstico. Los calendarios vacunales pueden varias dependiendo de las diferentes Comunidades Autónomas y de diferentes países, así que es un dato fundamental a obtener. Por ejemplos,  exantemas causados por el virus del sarampión y de la rubeola han disminuido considerablemente debido a la cobertura vacunal, pero los cambios migratorios han hecho que se observen casos con más frecuencia en la población que atendemos.

En nuestro caso clínico, Javier había presentado fiebre alta durante 3 días previos y, una vez que había desaparecido la fiebre, un rash cutáneo generalizado maculopapuloso, sonrosado, no confluente y que afectaba principalmente al tronco y que sugería una infección por Herpes Virus 6/7 causante del exantema súbito (podéis consultar esta entrada del blog de Amalia Arce -la mamá pediatra- que trata sobre el exantema súbito). Hay que tener en cuenta que es habitual que el/la niñ@ acuda con fiebre como único dato clínico sin aparente foco infeccioso pero que el clínico por la razón que sea (en ocasiones inducido por la preocupación o insistencia de los padres) paute tratamiento antibiótico y que posteriormente se confunda la aparición del rash con una alérgia al fármaco administrado. Es adecuado valorar correctamente todos los síntomas y signos del paciente para poder discernir entre un proceso bacteriano de cualquier otro, sobretodo de los víricos.

Pasos a seguir en la valoración de un exantema 

1. El primer paso en la valoración del exantema será establecer si es o no un proceso infeccioso: la ausencia de fiebre constituye en todo momento de la evolución del exantema un dato para dudar de la etiología infecciosa.

2. A continuación realizaremos una adecuada anamnesis y exploración física:

Anamnesis 
  • Edad
  • Datos epidemiológicos: incidencia estacional, localización.
  • Exposición al sol, picaduras, áreas rurales, viajes, fármacos.
  • Enfermedades pasadas: valvulopatías...
  • Calendario vacunal y estado inmunológico del paciente
  • Riesgo de ETS en adolescentes.
  • Período de incubación
  • Cronología fiebre-exantema
  • Características del exantema: inicio, progresión y distribución (centrípeta o centrífuga), asociación con enantema.
  • Síntomas asociados.
Exploración física:
  • Estado general
  • Afectación de mucosas (conjuntival, faríngea, bucal, genital)
  • Adenopatías (tamaño, localización, signos inflamatorios)
  • Edema, descamación o picor
  • Exploración por aparatos: respiratorio, cv, nervioso, movilidad articular, masas o visceromegalias.

3. Se realizará una orientación diagnóstica y se propondrá el tratamiento correspondiente.


La siguiente tabla, realizada por la Dra. Alicia Burillo, muestra las características particulares y diferenciales de los exantemas más frecuentes en la infancia:


Agradecimientos: Dra. Alicia Burillo

14 octubre 2014

Un exantema de aparición súbita

Los especialistas en medicina familiar y comunitaria somos unos privilegiados porque podemos atender a personas de cualquier edad. Y en ocasiones atendemos  a niñ@s en situaciones situaciones de urgencia.

01/10/2014

Hoy  la pediatra de nuestro centro de salud se ha marchado a una reunión y nos "pasan" a un niño de 1 año de edad que ha tenido fiebre.
Javier es un niño sano de 1 año de edad. Su madre nos cuenta que hace 10 días la vacunaron de la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis). Le avisaron de que, entre una y dos semanas después, podía tener fiebre por lo que le recetaron unos antitérmicos. Durante tres días ha tenido irritabilidad, anorexia y fiebre de 39.5ºC. Hoy se ha levantado mucho mejor pero a mediodía ha aparecido un exantema de color rosa pálido que no se toca y desaparece a la presión,  de inicio en tronco y cuello pero que se está extendiendo a piernas y brazos y con afectación mínima en la cara. Se encuentra afebril y con aparente buen estado general y en la exploración física, además del rash, presenta alguna adenopatía laterocervical. La exploración de la cavidad oral es normal. 
Hemos tenido que forzar mucho la saturación de los colores por la  mala calidad de la fotografía de la cara de Javier. Las fotografías del resto del cuerpo no han podido ser recuperadas (ver descripción en exploración física)

10 octubre 2014

Transmisión y manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Ébola

El virus del Ébola es un virus ARN de cadena simple de la familia Filoviridae (estructura filamentosa).
Imagen del virus obtenida de Wikimedia Commons (imágenes gratuitas)

TRANSMISIÓN 

1.- De persona a persona: Se produce la transmisión a través del contacto directo de la piel lesionada o las membranas mucosas sin protección con fluidos corporales que contienen el virus (por ejemplo, sangre, vómitos, orina, heces, semen, y el sudor) de una persona que tiene signos y síntomas de la enfermedad – rituales africanos en los funerales, trabajadores de salud en contacto con pacientes infectados -ayuda humanitaria, traslado de pacientes infectados a países desarrollados con la posible transmisión nosocomial-. Rara vez, o nunca, se transmite de persona a persona por vía respiratoria.

2.- Contacto con los animales infectados: La infección humana por el virus del Ébola puede ocurrir a través del contacto con animales silvestres tipo primates y murciélagos (por ejemplo, la caza, la matanza y la preparación de la carne cruda de animales infectados; el Ébola se inactiva mediante la cocción. 

3.- Infección accidental de los trabajadores en cualquier Bioseguridad Nivel-4 (BSL-4)- instalación donde se están estudiando estos virus- 

4.- El uso de los filovirus como armas biológicas. 

No hay evidencia hasta la fecha que los  filovirus sean transportados por los mosquitos y otros artrópodos que pican. Tampoco hay constancia de que sea transmitido a través del agua. 


MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

1.- Período de incubación 

Los pacientes con enfermedad por el virus del Ébola normalmente tienen un inicio abrupto de los síntomas de 8 a 10 días después de la exposición (rango de 2 a 21 días) este período dependente del tipo de exposición (por ejemplo, aproximadamente 6 días para la exposición percutánea frente a 10 días para la exposición por contacto). No hay evidencia de que las personas asintomáticas todavía en el período de incubación son infecciosos para los demás. En los pacientes sintomáticos se deben suponer que tienen altos niveles de virus y extremar las precauciones.

2.- Síntomas y signos

Los pacientes con enfermedad por el virus Ebola presentan inicialmente con síntomas de gripe no específica y puede progresar a insuficiencia multiorgánica y shock séptico. 

- Aparición repentina de fiebre, escalofríos y malestar general. Otros signos y síntomas incluyen debilidad, anorexia, cefalea intensa, tos no productiva y mialgias 

- Algunos pacientes desarrollan un eritema difuso, erupción maculopapular pruriginosa por el día cinco a siete de la enfermedad. La erupción generalmente involucra la cara, cuello, tronco y brazos, y puede descamarse. 

- Signos y síntomas gastrointestinales suelen desarrollar varios días después de la presentación inicial. Estos incluyen diarrea acuosa, náuseas, vómitos y dolor abdominal. 

- El sangrado a menudo no se observa en la fase temprana de la enfermedad, pero puede manifestarse más tarde en el curso de la enfermedad como petequias, equimosis / hematoma, la exudación de los sitios de punción venosa y / o hemorragia de la mucosa. 

- Los pacientes con la enfermedad del virus del Ébola pueden presentarse con hallazgos adicionales, como el hipo, dolor de pecho, falta de aliento, dolor de cabeza, confusión, convulsiones y / o edema cerebral. Inyección conjuntival y la decoloración de color rojo oscuro del paladar blando son hallazgos físicos comunes. 

- Las altearciones típicas del laboratorio incluyen la linfopenia y la neutrofilia, la trombocitopenia ( 50.000 a 100.000 / microL), la elevación de GOT y GPT, las alteraciones de la coagulación, la proteinuria, etc. Los casos fatales 

En los casos no fatales, los pacientes mejoran típicamente aproximadamente de 6 a 11 días después de la aparición de los síntomas. La mortalidad puede suponer hasta el 50% de los casos. 












06 octubre 2014

Aspectos resumidos del paciente en coma y de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos

Irina está en coma. Lo sabemos a modo cualitativo dado que no obtenemos respuesta a estímulos verbales ni a estímulos dolorosos, y a modo cuantitativo porque inicialmente hemos aplicado una  escala del nivel de respuesta a diversos estímulos, la escala  de Glasgow. No la podemos interrogar, disponemos de información confusa e incompleta y no hay testigos presenciales en el momento de una primera valoración. Vamos, la situación ideal para atender a un paciente. Así que, tendremos que "arremangarnos".

Lo más importante de un paciente en coma (sin testigos presenciales) será realizar una rápida inspección y examen general -un paciente en coma no puede esperar-, asegurar una vía aérea permeable y garantizar una función circulatoria adecuada, ayudarnos de una serie de exploraciones complementarias, sospechar causas potencialmente reversibles (hipoglucemia, intoxicación por benzodiacepinas-opiáceos- y realizar un correcto manejo de las posibles complicaciones que puedan aparecer . Hay que destacar el manejo correcto que realizó el equipo de emergencias en la atención domiciliaria (paciente inconsciente sin conocer antecedentes ni intuir una posible causa): administración de flumazenilo y naloxona,estabilización de la paciente y  traslado al hospital. En nuestro caso, Irina estaba en coma pero respiraba bien y se encontraba estable hemodinámicamente. De momento no presentaba complicaciones.

Ha que tener en cuenta que la exploración neurológica de un paciente en coma  es totalmente diferente a la exploración neurológica del paciente consciente. No es oportuno -lo he visto alguna vez- escribir en la exploración neurológica de la historia clínica: "imposibilidad de realizar una exploración neurológica dado que el paciente no colabora". Si el paciente está en coma es normal que no colabore. En este caso deberemos ser muy metódicos y explorar los siguientes apartados: 1) el patrón respiratorio; 2) el tamaño y reactividad pupilar; 3) los movimientos oculares espontáneos; 4) los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares; y 5) la respuesta motora al dolor. Para que podáis estudiar todos los apartados os dejamos la exploración neurológica de Neurowikia (el portal de contenidos en Neurología).  

La positividad de antidepresivos tricíclicos y la normalidad en el  resto de exploraciones complementarias nos ayudó a realizar una orientación diagnóstica inicial de intoxicación por antidepresivos tricíclicos por lo que decidimos ingresarla  en la UCI.

Durante el traslado, Irina presentó una convulsión que cede tras la admintración de clonazepam 1m ev y una taquicardia con QRS ancho, con alargamiento progresivo de QT y en el monitor se registraban rachas cortas de TV -taquicardia ventricular- por lo que decidieron administrar bicarbonato Na 01/6 M. No se pautó adenosina. Tras dos días intubada presentó una buena evolución neurológica y cardiovascular por lo que se extubó a la paciente y se trasladó a la unidad de psiquiatría. 

La intoxicación por antidepresivos tricíclicos es una intoxicación medicamentosa grave por los efectos farmacológicos del propio fármaco (provoca alteraciones sobre el SNC y el sistema cardiovascular) y no disponer de un antídoto específico. La alteración del nivel de conciencia en diferentes grados -confusión, somnolencia, estupor y coma-, la midriasis, las convulsiones, la retención aguda de orina , la hipotensión, la taquicardia y las alteraciones electrocardiográficas como la ampliación del QRS o QT alargado con probable progresión a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular deben hacernos pensar en la posibilidad de una intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Es de vital importancia conocer los efectos para adelantarnos a las posibles complicaciones. La administración de bicarbonato sódico 1/6 M está indicada cuando existe ampliación de QRS, hipotensión refractaria y disritmia ventricular. Mejora la conducción, aumenta la contractilidad y suprime la ectopia ventricular. Se suele administrar mediante bolos de 1 a 2 mEq/Kg.

Conviene recordar que en los los pacientes en coma secundario a antidepresivos tricíclicos:
1.  suele existir cierto grado de tono postural y los reflejos corneales están presentes .
2. la administración de Flumazenilo está formalmente contraindicada por la inducción a convulsiones.
3. si aparecen bradiarritmias está contraindicado el uso de atropina. Debe valorarse el uso de isoproterenol.
4. y la diuresis forzada y la hemodiálisis carecen de utilidad.

Entrada corta pero esperamos que sea de vuestra utilidad. Gracias de nuevo y hasta la semana que viene.